第36章 方案

第36章 方案

　　低心排综合征是什么？

　　说白了, 就是心脏泵血功能变弱之后引发的一连串连锁反应。

　　原因其实很好理解，心脏手术需要阻断主动脉，让心脏停跳, 依赖体外循环维持全身灌注。

　　在心脏停跳的这段时间里，心肌失去了自身血供，即便有心肌保护液持续灌注, 术后心肌细胞仍然不可避免地出现水肿、顿挫甚至功能结构损伤。

　　心肌收缩力一旦开始下降, 心脏泵血能力那就是断崖式下跌, 心输出量就无法满足全身器官的供血供氧。

　　如果用比喻来看, 发动机马力变弱了, 整辆车还怎么跑？

　　这也是很多心外科术后最致命、最常见的致死并发症。

　　理解了原理, 那降低这个并发症风险的方法也就很好理解, 就是缩短手术时间。

　　尤其是缩短体外循环时间和主动脉阻断时间。

　　徐云珂刚刚给出的手术方案优化内容，把一台正常需要数小时的心脏手术的这两个核心时间指标压缩到了正常标准的一半及以上。

　　在座的每个人都知道这两个数字意味着什么。

　　稍微关注过心脏手术的医生那都是可见的震撼。

　　自然也就视线、表情格外统一。

　　“但另外两个角度, 关于术中和术后两个高危环节，就需要更加专业的应对方案了一个是…另一个…”徐云珂把她经历过的低体重患儿手术术中麻醉方案和术后护理方案一些要点的方案举例了出去, “总的来说, 准备还不够充分, 不过风险会比大家想象中小一些。”

　　对比上一次给曾梦甜准备的那套滴水不漏的危机预案，这一次的预案明显少了许多。

　　但是吧, 在场没人敢说这什么！

　　仓促在哪里！

　　不充分在哪里！

　　徐医生，你的文字表达能力一定在国外变弱了。

　　孙艳第一次很想扯住徐云珂的手臂晃一晃，能不能不要这样说话！

　　唯有坐在最边上但份量最重的付将康院长默默记下了，不说别的, 就这PPT值得全员学习。

　　而明阳已经在桌子底下飞速敲手机九宫格，短信内容快速像是战场上的电报发送：“主刀说体外循环控制在90钟以内，主动脉阻断30分钟, 你能不能来！”

　　对方回得也快：“这是短信，我可不全信。”

　　“人履历期刊可查，前朗格尼心外科主治。而且我亲眼见过她手术，你觉得呢？”

　　“朗格尼我熟，叫什么。”

　　“徐云珂。”

　　“叫你们医务科走一个跨院会诊单流程，我现在就订机票，明天见。”

　　“搞定了！麻醉！秦合的麻醉师兄说愿意过来！”明阳刷地一下站起来，手机差点从掌心里滑出去，她一把攥住，转头看向魏鹏，“魏主任，跨院会诊邀请单今天可以发起吗！”

　　魏鹏的表情没有太多变化，只是微微压了压手掌，示意她先坐下：“具体等会议结束之后我们一起定。明医生，别急，这不是还没开完吗。”

　　明阳还想说什么，坐在她旁边的华宸伸手轻轻拉了一下她的白大褂袖子。

　　他们两个平日里很少接触，但却是校友，还一起在秦合待过，关系说不上好，但能说几句。

　　然后他转过头，对着在场的人解释道：“明医生说的这位师兄如果真能过来，麻醉环节应该能让大家安心不少。他之前跟过很多台新生儿先心病手术的麻醉，经验很丰富，至于体外循环这边，这个手术时间的话，我们可以在欠量上做一些调控。”

　　说完后半句，华宸特意看向徐云珂：“另外，本来姚主任也要亲自过来的，但他今天有安排走不开。他让我转达，如果术中或术后出现呼吸衰竭或者循环问题，我们这边可以为这个宝宝开一次ECMO，相关费用里的五成，以团队定期训练的名义申请减免。”

　　“好！这样一来，主刀的术后监护有我和明阳。”孙艳把双手往桌上一撑，终于展开了今天的第一抹笑意，“那这台手术可以正常推进了。”

　　徐云珂笑着点了点头，屏幕上切到了下一个患儿的病历首页：“小喇叭，5岁，先天性二尖瓣畸形脱垂导致的关闭不全，合并房间隔缺损和室间隔缺损，目前发育明显滞后，曾出现过心功能衰竭，心脏进行性扩大，重度反流等情况。”

　　“考虑到患儿年龄，我的计划是在修补房缺和室缺之外，同期做二尖瓣瓣叶成形术。”翻到手术方案页，她顿了一下，又补充了一句，“但如果术中发现瓣叶结构确实无法修复，备选方案是置换机械瓣。”

　　“做置换的概率大吗？最好还是尽量做修补吧。”孙艳的笑容没能维持多久，眉头再次皱了起来，“机械瓣意味着终生抗凝，别说小孩子很难配合终生服用抗凝药，就算勉强做到了，对她将来长大以后的生活质量和生育选择也会有很大的限制。”

　　程忠群摇了摇头，语气一如既往地平稳，意见并不一致：“其实从安全角度考虑，直接换机械瓣反而是更稳妥的选择，不仅能缩短术中时间，还能减少心肌的机械性损伤。”

　　“可那只是一时安全，长远不了，小儿瓣膜置换术后3年内的死亡率很高，就是因为换瓣带来的并发症太多，而且一旦换了机械瓣，将来必然要经历多次开胸。”孙艳的语速比平时快了几分。

　　一般的二尖瓣常见病变，无非是瓣叶过长、瓣叶裂、瓣叶缺损、瓣膜孔洞、瓣叶发育不良。

　　就像一朵结构精密的微型花朵，花瓣有的太长，有的裂开，有的缺了一块。

　　成形术就好比用自体心包片、生物补片和缝合线，给这朵花重新理出一个能正常开合的形状。

　　但问题在于，二尖瓣是埋在心脏内部的，不像摆在眼前的花朵。

　　它不是所有人都能透视到的。

　　即便在后世影像检查越来越高清的条件下，二尖瓣的真实情况还是要等心脏切开之后才能最终确认。

　　很多术前打算做修补的患者，最后还是不得不改做机械瓣置换。

　　程忠群的建议是，不要为了一个可能修复的机会去浪费宝贵的手术时间，同时还能避免器械因素对心内环境的额外扰动。

　　不如直接换瓣，这是许多做成人心脏手术的外科医生会做的选择。

　　而孙艳自然更倾向于做成形，因为一旦换上了机械瓣，不仅终身抗凝，而且一定会面临二次甚至三次开胸。

　　孩子的心脏还在发育，一旦身体长大，机械瓣的尺寸就跟不上了，到时候不换就是死路一条。

　　儿科医生和成人科医生在这一点上的权衡天然不同。

　　对比成人科医生，儿科医生更会重视成长期生活质量和未来。

　　其实两个人的逻辑都没有错。

　　但眼见孙艳和程忠群马上就要因为她的备选方案展开一场小型辩论，徐云珂赶紧抬手打断：“目前来看，做成形的概率有八成左右的，我觉得情况还是比较乐观的。”

　　按照全科检测仪的观察结果，小喇叭的核心问题是二尖瓣脱垂，其中一片瓣叶的部分组织脱离了正常附着，属于修复可行性比较高的类型。

　　“她的风险点更多会集中在麻醉和围术期护理，手术时间我应该也能控制得比较好，就算术中判断确实没法修复，保证也不会影响到置换方案的整体时间。”徐云珂顺着这句话，顺势引出了一个更重要的方案，“但是要做到这一点，并且最大程度地降低整体风险，小喇叭这里其实有一个更优的选择，杂交手术。”

　　孙艳愣了一下，第一个反应过来：“你还会小儿介入？”

　　程忠群几乎是同步跟上：“直视杂交封堵？镶嵌？”

　　明阳猛地抬头，脱口而出的话完全不在同一个频道上：“！你不是还没结婚吗？”

　　不过意识到她这话有点不合时宜，赶紧捂住。

　　至于黄燕洁和华宸，两个人同时张了张嘴，又同时把嘴闭上了。

　　然后非常默契地，目光齐刷刷转向旁观席上那位一直沉默的高龄光头医生。

　　原本只是靠在椅背上旁听的那位光头医生，这时候终于有了今天上午第一个像样的动作。

　　他站了起来，走到徐云珂投影屏幕的旁边，微微眯起眼睛：“有点近视，你说说，怎么个杂交法。”

　　徐云珂看着他，眼里还带着疑惑。

　　孔文雪适时介绍，也站了起来，走到明阳旁边那个空位坐下：“这位是心内科主任常存涛，他在介入手术方面还算有所心得。”

　　哇哦。

　　看起来很显老。

　　孔主任离婚是对的，这颜值差着辈分呢。

　　好吧，即便在这种严肃的会诊场合，徐云珂的第一反应还是不受控制地往八卦的方向偏了一瞬。

　　不过内心调侃完毕，她迅速切换，笑着温和道：“常主任好，小喇叭的肌部室间隔缺损在心尖部，这个位置通常不容易在开放术野下探查到，我的方案是先在经食管超声心动图引导下，从右心房表面穿刺，植入导引钢丝，试行室间隔杂交封堵，在体外循环建立后，经右心房做二尖瓣成形，最后心脏复跳，这样既节省了体外循环时间，又避免了在心室上做额外切口，关于室壁瘤之类的并发症，也就能从源头上避开了。”

　　修复二尖瓣只需要一个右心房切口就能暴露。

　　而室间隔缺损位置在心脏下方，徐云珂如果要做开放修补，就势必要经过左心室或右心室切口，甚至需要切开室内肌束。

　　但这类切口术后患者极易出现心功能不全、心律失常以及心尖室壁瘤。

　　既然开放修补势必会增加新的创伤，那不如直接做术中介入封堵。

　　“想法是很好。”常存涛听完，顿了片刻，点出问题，“但涉及的费用更高，而且这个方案太前沿了，你怎么知道介入封堵不会引发其他比室壁瘤更麻烦的风险？”

　　徐云珂保持着尴尬而不失礼貌的微笑，语气温和但用词一寸没让：“手术也好，介入也好，只要是治疗手段都有两面性，避免不了风险。我只是基于我的专业判断选择最优解，具体还是看家属的意愿，当然，也需要了解医院这边的顾虑。”

　　常存涛一噎。

　　孔文雪差点笑出声来，硬是靠低头翻病历才把嘴角压了回去，她清了清嗓子，把话题接过来：“如果最终决定做杂交手术，这类技术在临床上才刚起步不久，恐怕不止需要魏主任这边审批，还需要过伦理审查。”

　　魏鹏点头：“是的，而且目前徐医生手里还没有对应的课题，可能要先做一轮利益冲突排查。”

　　明阳张嘴就想说话，被旁边的华宸一个猛烈的眼色给逼了回去。

　　倒是黄燕洁，在这个时候参与了进来：“如果这台手术能往前推进的话，以目前这个小患者的情况，我们麻醉科这边可以接，杂交手术的麻醉我们主任可以亲自担任，我从旁辅助。”

　　常存涛憋了好一会儿，终于还是开口了：“如果后续确认下来的话，叫我们科的闫主任一起来看一下，可以把介入部分交给闫主任，他手头正好有相关的研究课题，这样推进起来会比较顺畅。”

　　孔文雪冷笑了一声，给了他一个毫无保留的白眼：“我记得儿科之前请过你们心内科会诊，怎么当时什么都没说？”

　　现在来抢机会了？

　　搞笑。

　　常存涛又一噎。

　　整个会议室里，最好读懂的表情就是此刻明阳的。

　　她要不是双手还搁在桌上，徐云珂觉得她大概能直接举起荧光棒为孔文雪打call。

　　孙艳甚至不需要转头看明阳都能想到，因为她自己也很想鼓掌。

　　但毕竟是儿科主任，后面还有很多工作需要心内科的配合，她笑着打哈哈：“主要还是患者情况确实比较复杂，如今有徐医生加入，大家都更有信心了。”

　　内涵归内涵，场面要兜。

　　孙艳很快转移了话题，拉一下会议流程：“你之前说还有患者也需要尽快手术的？”

　　徐云珂还以为他们会先提自己未婚未育的身份，拿那个当理由让她别碰介入呢。

　　没想到比这个话题先来的，是心内科的“抢功”。

　　她一点也没介意，也没反驳，顺着孙艳的思路点点头往下说：“在昨天的会诊里，除了这两个最高危、最紧急的患儿之外，还有三个需要尽快安排手术。”

　　她翻到下一页投影。

　　屏幕上弹出时一的病历摘要。

　　“时一，11岁，男孩，部分性肺静脉异位引流合并中间型房间隔缺损，他的手术相比前两个孩子来说，整体风险要低很多。但因为他反复发生呼吸道感染，目前肺动脉已经发展到中度高压，必须尽快手术。”

　　徐云珂翻到手术方案动画，屏幕上开始演示一个通过胸壁小切口完成的微创操作流程，“这个患儿的术式逻辑，和我来附一做的第一台手术，林晚晴小朋友的Warden手术逻辑相似。但综合评估下来，这次我会选择做胸腔镜Warden手术，切口小，出血少，术后也不容易出现鸡胸或漏斗胸。”

　　在座的大部分人或许只觉得手术好像做过，但程忠群作为当初Warden手术的一助，盯着屏幕上那个在胸腔镜视野下完成的解剖动画，内心已经被震得一浪盖过一浪。

　　他嘴唇动了几下才把话说完整：“徐医生，你要尝试做微创心脏手术做Warden？会不会……太冒险了？”

　　那台开胸Warden手术才过去不到两周，这可是国内鲜有报道的顶尖术式。

　　更没想到这手术还可以做微创！？

　　“综合来说，之前给林晚晴选择开胸是因为她属于车祸复合伤，需要同期探查胸腔。但时一没有紧急开胸探查的指征，做微创反而更合适，以我的经验来看，这台手术不算冒险，反而比林晚晴那台更安全。”徐云珂相当装得点点头，一副我更擅长微创的淡然表情。

　　虽然事实是她昨天晚上才在模拟空间里从头学了胸腔镜下施行Warden，如果是昨天之前还真只能开胸做手术。

　　但她说得理直气壮，如果按照真正的技术前沿来算，她甚至能做全胸腔镜那种极致微创的CVATS，要不是设备、团队等等还需要磨合，方案能更完美。

　　“……另外这两个都是单纯性房间隔缺损和室间隔缺损，缺损口径不算大，最优方案同样是介入封堵。”徐云珂说到这里，特意停顿了一下，目光落在常存涛身上，然后语气不带任何火药味，相当坦诚地主动邀请开口，“这两位患者其实会更适合介入治疗。常主任，心内科要不要再会诊看一看？”

　　哇哦。

　　明阳实在忍不住了，用手捂着嘴巴，遮掩下用口型无声地欢呼了一下。

　　但她很快发现自己的嘴角压不下去，于是弯下腰靠近华宸，小声嘀咕：“我怕我忍不住，你快跟我说点什么岔开。”

　　华宸汗颜。

　　会议室就这么大，明阳的声音压得再低，也很难让人忽视。

　　谁懂他此刻的如坐针毡如芒刺背如鲠在喉。

　　作者有话说：

　　本章病例、治疗文献参考引用：【1】 徐志伟，苏肇伉，丁文祥. 787 例 6 月龄以下小儿先天性心脏病外科治疗临床分析 【R/J】. 上海第二医科大学附属新华医院、上海儿童医学中心心胸外科.【2】 黄继红，蔡及明，张海波，等。小于 3 月龄婴儿先天性心脏病手术死亡危险度分析【3】 Jacobs JP,Jacobs ML,Lacour-Gayet FG, 等。手术复杂度分层可提升多中心先天性心脏外科数据库结局分析的实用性与准确性：先天性心脏手术风险评分系统（RACHS-1）及亚里士多德评分体系在胸外科医师协会（STS）先心病外科数据库中的应用 【J】. 小儿心脏病学杂志【4】 朱达，赁可，冯沅，等。杂交技术治疗婴幼儿及儿童肌部室间隔缺损 【J】. 四川大学华西医院小儿心脏中心【5】 高波涛，郑景浩，张海波，等。婴幼儿多发性室间隔缺损合并肌部室间隔缺损的外科治疗 【J】. 中国胸心血管外科临床杂志【6】沈晟，贾兵，陈张根，等。经胸杂交封堵技术治疗小儿肌部室间隔缺损 18 例 . 临床小儿外科杂志 ,2013, 12(2): 132-134【7】书籍、病例参考：《先天性心脏病外科治疗》